Ребенка привязывают к креслу веревками, держат голову, открывают рот, заносят в горло нож и... кровь, боль. Это операция по удалению аденоидов. Те, кому в детстве "вырывали гланды", наверняка узнали картинку. Воспоминания от такой экзекуции остаются у ребенка на всю жизнь. Хотя давно уже существуют цивилизованные методы лечения, в том числе оперативного, во многих больницах детям продолжают удалять аденоиды таким варварским способом. Причем не всегда по показаниям. Как такое происходит?
Разобраться нам помогли ассистент кафедры детской ЛОР РМАПО, кандидат медицинских наук Александр ЩЕГЛОВ и лор-врач детской городской клинической больницы N 13 им. Н. Ф. Филатова Илья ЗЯБКИН.
Неспокойная миндалина
НЕКОТОРЫМ она доставляет массу проблем. Хотя изначально предназначена защищать. Носоглоточная миндалина, или аденоиды, держит первую линию обороны против микробов - тех, что стремятся проникнуть в организм с воздухом, вдыхаемым через нос. На их пути как раз и находится своеобразный фильтр в виде аденоидов. Там вырабатываются особые клетки (лимфоциты), которые обезвреживают микроорганизмы.
Этот неспокойный орган реагирует на любое воспаление. Во время болезни аденоиды увеличиваются. Когда воспалительный процесс проходит, возвращаются в нормальное состояние. Если промежуток между болезнями слишком короткий (неделя и меньше), аденоиды не успевают уменьшаться, они постоянно воспалены. Такой механизм ("все время не успевают") приводит к тому, что аденоиды еще больше разрастаются. Иногда они "разбухают" до такой степени, что почти полностью перекрывают носоглотку. Последствия очевидны - затруднение носового дыхания и нарушение слуха. Если их вовремя не остановить, аденоиды могут вызвать изменения формы лица, прикуса, состава крови, искривление позвоночника, нарушения речи, функции почек, недержание мочи.
Неприятности аденоиды доставляют, как правило, детям. В подростковом возрасте (13-14 лет) аденоидная ткань самостоятельно уменьшается до незначительных размеров и жизнь никак не осложняет. Если с самого начала к возникшей проблеме отнеслись профессионально. Обычно ошибки начинаются с момента диагностики.
Лжедиагностика
ПРИЧИНОЙ неправильного диагноза может быть как излишняя самоуверенность лор-врача (Вошел ребенок в кабинет, у него рот открыт: "А-а, все понятно, это аденоиды. Операция!"), так и недостаток знаний. В том, что ребенок не дышит носом, не всегда виноваты аденоиды. Причиной могут быть аллергические и вазомоторные риниты, искривление носовой перегородки, даже опухоль. Конечно, опытный врач может определить степень заболевания по произношению, тембру голоса, гнусавости речи. Но уповать на это нельзя.
Достоверную картину заболевания можно получить только после обследования ребенка. Самый древний способ диагностики, который, однако, чаще всего используют в детских поликлиниках, - это пальцевое исследование. Залезают пальцами в носоглотку и ощупывают миндалину. Процедура очень болезненна и субъективна. У одного палец вот такой, а у другого - такой. Один залез: "Да-а, аденоиды". А другой ничего не нащупал: "Ну что вы, нет там никаких аденоидов". Ребенок сидит весь в слезах, и потом другому доктору он рот не откроет - это больно. Неприятен и метод задней риноскопии - "засовывание" зеркальца глубоко в полость рта (у детей возникают позывы к рвоте). Диагноз опять же ставится большей частью на основании рентгена носоглотки, который позволяет выяснить лишь степень увеличения аденоидов и не дает представления о характере их воспаления и взаимоотношения с соседними важными структурами в носоглотке, которые ни в коем случае нельзя повредить во время операции. Так можно было делать лет 30-40 назад. Современные методы безболезненны и позволяют с высокой точностью установить, какого размера аденоиды и нуждаются ли они в хирургическом лечении. Это может быть компьютерная томография или эндоскопия. В полость носа вводится трубочка (эндоскоп), соединенная с видеокамерой. По мере продвижения трубочки вглубь на мониторе отображаются все "тайные" участки носа и носоглотки.
В заблуждение могут ввести и сами аденоиды. Распространенная ситуация. Когда мама с ребенком приходит к врачу? Обычно через неделю после болезни: "Доктор, мы не вылезаем из "больничных"! Каждый месяц у нас то конъюнктивит, то отит, то ангина, то гайморит". В поликлинике делают снимок: аденоиды увеличены. (Что естественно во время воспалительного процесса!) Пишут: операция. А через 2-3 недели после заболевания, если ребенок не подхватывает новую инфекцию, аденоиды приходят в норму. Поэтому, если в поликлинике вам сказали, что у ребенка аденоиды и их надо обязательно удалять, подумайте о том, чтобы проконсультироваться у другого доктора. Диагноз может не подтвердиться.
Семь раз отмерь
РАЗЛИЧАЮТ 3 степени развития аденоидов, причем только 3-я считается несомненной патологией. На ранних стадиях заболевания эффективны консервативные методы: гомеопатия, лазеротерапия, криотерапия (лечение холодом), антибиотики. Если терапия не помогает, встает вопрос об операции.
В отечественной медицине часто практикуется такой подход: "Отрежем, а потом посмотрим". Лечат по шаблону. Аденоиды? Значит, операция. Конечно, можно лечить консервативно. А если это не даст результата? Все равно придется оперировать. Так лучше уж сразу. Аденоиды безжалостно удаляются. Удалять просто так ни в коем случае нельзя ни аденоиды, ни аппендикс, ни другие полезные вещи.
Еще одна распространенная ошибка: если удалить аденоиды, то ребенок не будет больше болеть. Это неправда. Действительно, воспаленная миндалина представляет собой серьезный очаг инфекции. Поэтому соседние органы и ткани тоже находятся в опасности - туда могут с легкостью переместиться микробы. Но нельзя ножиком отрезать инфекцию. Она все равно "вылезет" в другом месте: в придаточных пазухах, в ухе, в носу. Инфекцию можно обнаружить, идентифицировать, сделать анализы, определить чувствительность к препаратам и только потом назначить лечение с большей долей вероятности, что болезнь будет побеждена. Удаляют аденоиды не потому, что ребенок болеет. А только тогда, когда они затрудняют носовое дыхание, приводят к осложнениям в виде синуситов, гайморитов, отитов.
Детям с тяжелыми аллергическими заболеваниями, особенно с бронхиальной астмой, операция часто противопоказана. Удаление носоглоточной миндалины может привести к ухудшению состояния и обострению болезни. Поэтому их лечат консервативно.
Потом отрежь
КОНЕЧНО, аденоиды - не смертельное заболевание, от этого еще никто не умер. Но бывают ситуации, когда операция необходима. В случае аденоидов 3-й степени, когда фактически вся носоглотка закрыта миндалиной, ребенок совсем не дышит носом, вряд ли поможет гомеопатия. По продолжительности аденотомия - одна из самых коротких операция. Длится всего 15-20 минут, а сам процесс "отрезания" - 2-3 минуты. В носоглотку заводится нож в форме кольца (аденотом Бекмана), им захватывается аденоидная ткань и отрезается одним движением.
После операции дети могут вести обычный образ жизни, разве что в первые день-два желательно не очень скакать. Самое главное - не перегревать ребенка, не кормить твердой и горячей пищей, чтобы не спровоцировать кровотечение. Для его профилактики обычно назначают витамин К.
Порочная методика
ОПЕРАЦИЯ несложна технически, и многие лор-врачи считают ее простой и банальной процедурой. Тем не менее рецидивы (повторное разрастание аденоидов) возникают часто. По разным данным, это от 17 до 72% случаев. Причина чаще всего одна: хирург не до конца удалил аденоидную ткань, оставил кусочки. Не потому, что "рука дрогнула" (хотя эти операции чаще всего доверяют молодым неопытным врачам, ординаторам), просто врач не видит, что он делает. Нож заводится за небную занавеску, и дальше все манипуляции проводятся на ощупь. Примерно то же самое, как если бы хирург зашивал рану или вырезал аппендицит с закрытыми глазами. Даже самый опытный врач не сможет гарантировать стопроцентный результат. Нередки случаи, когда ребенку приходится переносить операцию не один раз. Порочна сама методика.
- Работали мы в одной частной клинике, - рассказывают врачи. - Приходит на консультацию мама с ребеночком. Ставим диагноз: аденоиды 3-й степени, хронический аденоидит. Назначаем операцию. Удаляем. Метод "слепой". Через год у ребенка рецидив: аденоиды 1-й степени. Мама приходит с претензией к директору клиники и требует вернуть деньги за операцию. Но ведь у нас большинству детей удаляют аденоиды "вслепую". Получается, всем надо вернуть деньги. В любой цивилизованной медицине такой метод просто запретят, потому что пациент никак не застрахован от осложнения или возникновения рецидива. А доктор не застрахован от претензий. Причем формально их можно предъявить всегда.
За границей так, как делают у нас в клиниках - сели, привязали, дернули, с лидокаином, со слезами, с кровью, с впечатлениями на всю жизнь, - не делают уже с середины 80-х годов прошлого столетия.
"Золотой" стандарт
К ЧИСЛУ современных методов относится эндоскопическая хирургия. Операция проводится с помощью крохотных телекамер. Все, что происходит в носоглотке, врач видит на мониторе. Это позволяет полностью удалить аденоидную ткань, избежать кровотечений и осложнений во время операции. Первыми в нашей стране (с 1995 года) такие операции у детей стали выполнять проф. Г. З. Пискунов в ЦКБ МЦ Управления делами Президента РФ и проф. В. С. Козлов в Центре микроэндоскопической оториноларингологии в Ярославле.
На Западе "золотой" стандарт - это эндоскопия, компьютерная томография плюс операция под общим наркозом. У нас слова "общий наркоз" вызывают сразу "квадратные" глаза. Конечно, было бы неправильно говорить о том, что наркоз - это абсолютная безопасность. Но если сравнить, что опаснее - операция с наркозом или без наркоза, - перевесит последнее. Местные обезболивающие действуют только на слизистую. Во время операции ребенку все равно больно. Он кричит, дергается, как бы его ни привязали. И хирург своим инструментом может серьезно навредить. Часты такие осложнения, как скальпирование задней стенки глотки, когда срезают маленький язычок, травмы мягкого неба, повреждение слуховых труб. Вид крови, боль, ужас, который испытывает ребенок, отражаются на психике. У детей, прооперированных без наркоза, часто возникали ночные недержания мочи, тики, заикания. В общем, их продолжали лечить дальше, только уже другие врачи.
Обезболивание влияет на качество операции. Под наркозом ребенку не больно, он не сопротивляется, и хирург может тщательно удалить аденоидную ткань. Поэтому, что бы ни делали, во время любой хирургической манипуляции сознание должно быть выключено. Ребенок не должен присутствовать на своей операции - это табу. Правильно выполненный наркоз не вызывает осложнений. А местная анестезия возможна только в том случае, когда нет опытного врача-анестезиолога и хорошей аппаратуры.
Не ходите в детский сад
САМЫЙ верный способ профилактики - не встречаться с инфекцией. А главный ее источник среди детей - это детский сад. Механизм простой. Приходит ребенок впервые в детский сад. До сих пор ни разу не болел и общался с двумя детьми в ближайшей песочнице. А в саду большая компания сверстников: игрушки и карандаши облизываем, ложки, тарелки, белье - все общее. И всегда найдутся один-два ребенка, у которых сопли висят до пояса, которых родители в сад "засунули" не потому, что ребенок должен развиваться, контактировать с детьми, а потому, что им нужно на работу. Не прошло и двух недель, как новичок занемог, засопел, закашлял, залихорадил (до 39.). Врач из поликлиники посмотрел горло, написал "ОРВИ (ОРЗ)", назначил антибиотик, который ему нравится. То, что он подействует именно на эту инфекцию, это еще бабушка надвое сказала - микробы нынче устойчивые. А в ситуации, когда у ребенка ОРЗ, совсем не обязательно сразу "лепить" ему антибиотик. Вполне возможно, что его иммунная система, впервые встретившись с инфекцией, справится с ней сама. Тем не менее ребенку дают антибиотик. Мама семь дней с ребенком отсидела - и к врачу: "Температуры нет? Значит, здоров!". Мама - на работу, ребенка - в сад. Вот только не выздоравливают дети за неделю! Для этого нужно не менее 10-14 дней. А ребенок возвратился в коллектив, принес с собой недолеченную инфекцию и подарил всем, кому смог. А сам подцепил новую. На фоне ослабленного антибиотиком и болезнью иммунитета это происходит очень часто. Возникает хроническое воспаление.
Выбираем доктора
У НАС сколько врачей, столько и мнений. Один говорит: удали аденоиды, и все будет хорошо. Другой советует лечить консервативно, ни в коем случае не удалять, потому что они снова вырастут. Как разобраться? Не стесняйтесь задавать вопросы врачу и не беспокойтесь, что вы его обидите своими вопросами. Что-то не поняли - просите пояснить. Если врач рекомендует удалить аденоиды, поинтересуйтесь аргументами в пользу именно этого решения. Настоящему профессионалу не составит труда объяснить, на чем основывается диагноз, почему предпочтителен тот или иной метод лечения, каковы альтернативы, возможные риски. А вы выйдете из его кабинета в полной уверенности, что операция ребенку действительно необходима. Или не нужна вовсе.
Вы должны быть убеждены, что поступаете правильно. Сомневаетесь в диагнозе, во враче - проконсультируйтесь с другим специалистом. Выслушайте два, три мнения. Правда, если бесконечно бегать по врачам, никакого толку тоже не будет. Выберите доктора, который кажется вам наиболее грамотным, убедительным, опытным, которому вы можете доверять, и выполняйте его рекомендации.
Лучше проктолог, чем онколог