Галина Шейкина 2 3130

Когда врач лукавит. Законность действий медиков проверит страховая компания

Вы думаете, что полис ОМС нужен только для записи к врачу в поликлинике? Как бы не так.

В споре пациента и медучреждения должны участвовать страховщики. Надо только обратиться к ним.
В споре пациента и медучреждения должны участвовать страховщики. Надо только обратиться к ним. © / Фото: Эдуард Кудрявицкий / АиФ

О мифах и реа­лиях обязательного медстрахования рассказывает директор Московского городского фонда ОМС Владимир ­Зеленский.

Менять ли старый полис?

Галина Шейкина, «АиФ»: Почему полис ОМС стал большим — формата А5? Его неудобно носить в сумке! И правда ли, что его нельзя ламинировать?

Владимир ­Зеленский: Дело в том, что на оборотной стороне полиса вписывается информация о том, в какой компании вы застрахованы. Переходить к другому «оператору» можно раз в год, значит, на полисе должно быть достаточно места для того, чтобы несколько раз вносить изменения (иначе бы пришлось каждый раз получать новый). Именно поэтому его нельзя ламинировать. Но с 1 августа мы начали выдавать электронный аналог — пластиковую карточку со встроенным чипом, содержащим персональные данные застрахованного. Нужно ли менять старый полис на новый? Нет, если вы не меняли паспорт, фамилию, имя, отчество или место жительства.

— Зачем мне вообще знать, какая у меня страховая компания?

— Многие москвичи и не знают. И, когда возникает конфликтная ситуация с врачами, горожане жалуются в мэрию, прокуратуру, Департамент здравоохранения, но только не страховщику. Возьмём распространённую ситуацию: пациенту предлагают оказать медуслугу за деньги и дают подписать информированное согласие, где есть пункт, что вы «ознакомлены с порядком получения этих услуг бесплатно». Обычно уже после того, как человек отдал деньги, у него закрадываются сомнения в нормальности происходящего и он пытается получить компенсацию в страховой компании. Но её ему не дадут — ведь он подписал «согласие». Чтобы не попадать в подобные ситуации, первое, что нужно сделать (если вам предлагают платную услугу или отказывают в обследовании), — позвонить в страховую компанию и уточнить, насколько законны действия медиков. Поэтому внесите номер «горячей линии» страховщика в свою записную книжку.

— Полис, выданный в Москве, действует только в столице? А тем, кому во время отдыха на подмосковной даче вдруг понадобятся услуги врача, окажут их только за деньги?

— Полис действует на территории всей страны, всегда берите его с собой, даже если вы едете в другой регион на 1-2 дня. Если он у вас есть, вам окажут всю медпомощь бесплатно и без проблем. А вот если нет — вас отправят в платную клинику или предложат оформить временный полис того региона, где вы находитесь. Причём приведут аргумент «тогда всё будет бесплатно». Если подпишете такое согласие, тогда по возвращении в Москву вас ждёт неприятный сюрприз. Потому что ваш старый полис аннулируется, а с новым у вас будут права как у иногороднего гражданина, а не как у москвича. И пользоваться, например, электронной записью к врачам вы не сможете. А вернуться в ОМС Москвы можно будет только через год.

За ошибки врачей штрафуют

— Почему систему ОМС отдали страховщикам?

— В Москве 400 учреждений, работающих с полисами ОМС, которые выданы 12 млн человек. Чтобы справиться с таким объёмом работы, штат нашего фонда нужно увеличить в 10 раз — до 5 тыс. человек. На мой взгляд, этого делать не нужно. В Москве работает 11 компаний, они заинтересованы в отслеживании врачебных ошибок и неточностей — это напрямую сказывается на их доходности. Такой экономической мотивации нет ни в одной госструктуре. Кроме того, из-за законодательного пробела фонд не может оперативно решить проблему пациента (мы работаем только с письменными обращениями граждан). А в страховую компанию вы можете позвонить из поликлиники.

— Где посмотреть перечень услуг по ОМС, чтобы знать, когда врач лукавит?

— Московский реестр услуг содержит более 6 тысяч позиций, написан специфическим языком и используется для расчётов за услуги. Но, если заболевание является страховым случаем, пациенту полагается всё, что назначит врач. Кстати, лечение по ОМС является бесплатным от начала и до конца. Если вам, например, дают направление на анализы и говорят, что часть из них придётся сделать за деньги, жалуйтесь в страховую компанию.

— Как страховщик может наказать поликлинику и больницу?

— Рублём. Есть большой список нарушений, за которые мед­учреждение штрафуют, — это отказ от направления в стационар, некачественно проведённые процедуры, ошибки (а порой и подчистки) в историях болезни. Чем больший урон нанесён пациенту, тем больше штраф. В 2014 г. было проведено более 2 млн медико-экономических экспертиз, проверено 2,5 млн страховых случаев. Почти полмиллиона экспертиз провели по качеству медицинской помощи.

— А кто проверяет самих страховщиков? Например, законно ли, что они отказываются представлять пациентов в суде?

— Мы и проверяем. По итогам прошлого года оштрафовали страховые компании на 54 млн рублей. Если же вы хотите отсудить у больницы компенсацию за причинённый вред, страховая компания может помочь написать исковое заявление, но выступать истцом в суде она не имеет права. Это москвичи должны делать сами. Наш фонд может представлять интересы пациента в суде (по доверенности), если он и его родные по объективным причинам не в состоянии этим заниматься.


Мнение эксперта

Эдуард Гаврилов, ­директор фонда независимого мониторинга «Здоровье»:

— Когда создавалась система страховой медицины и было решено привлечь частные компании, предполагалось, что они будут сопровождать пациента «от и до»: подбирать необходимую клинику, отделение, участвовать в организации своевременного оказания услуг, отслеживать необходимый объём помощи, координировать объём платных и бесплатных процедур. На деле коммерсанты контролируют выполнение медико-экономических стандартов (которые тоже вызывают немало вопросов) и выступают в роли посредников при оплате. Например, по закону страховщики имеют право оставлять себе 30% от выявленной суммы, которую больница или поликлиника необоснованно предъявила к оплате, и 50% от штрафа, заплаченного медиками за плохое оказание услуги.

А что же получают пациенты? Если не выявлено явных и грубых нарушений, повлёкших за собой вред здоровью или значительные финансовые потери, углублённому анализу обращения москвичей не подвергаются. Коммерсанты финансово заинтересованы в том, чтобы штрафовать медиков, а вот при защите прав пациентов такой мотивации нет. Поэтому надзором, а также оценкой качества медпомощи должны заниматься исключительно государственные органы.

Оставить комментарий
Вход
Комментарии (2)
  1. Василиса
    |
    22:39
    21.08.2015
    0
    +
    -
    Лучше бы написали, что нужно делать, если невозможно попасть к врачу: нет талонов на месяц вперед ни к терапевту, ни к стоматологу, ни к гинекологу. Жуткие очереди в 6 утра, а смотрю отчетность местного депздрава - ни одной жалобы на доступность медицинских услуг.
  2. Иван Кремнев
    |
    10:20
    24.10.2015
    0
    +
    -
    Страховая медицина - это вообще профанация здравоохранения, результат выхода государства из этой сферы. Поглядите на бюджетную картинку (от АИФ, например) и сразу все поймете, увидев тощий ручеек финансирования. Значит, система дефицитна? Конечно. Тогда вопрос: а кого тогда будут реально лечить? Ответ очевиден - в первую очередь тех, кто будет иметь возможность непосредственного воздействия на механизм принятия решения (допустим, медики говорят, что нужна операция, но что является страховым случаем определяет страховая компания...). Это, безусловно, чиновники, а также, конечно, медики, ну и сами страховщики (их чада, домочадцы и хорошие друзья). Все остальные граждане - в очередь! Как тут не вспомнить А.Райкина: "Кто что охраняет, тот то и имеет".
Все комментарии Оставить свой комментарий

Актуальные вопросы

  1. Что делать, если сосед по даче самовольно захватил часть вашего участка?
  2. Как правильно прореживать морковь?
  3. Можно ли отравиться съедобными грибами?

Сколько, по вашему, семье из трех человек нужно денег на нормальную жизнь?

Новое на AIF.ru