Персональный доктор
В этом году в столице набрал силу новый проект — улучшение медпомощи пациентам старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями. Эксперимент по его внедрению начался в 2015-м и оказался очень удачным, поэтому его решили распространить на весь город.
«В связи с тем, что население Москвы стареет, продолжительность жизни растёт и уже превысила 77 лет, есть большая категория больных, которым требуется не просто стандартный, а персональный подход, больше внимания, больше возможностей для общения с врачами, — объясняет идею мэр Москвы Сергей Собянин. — И два года назад с подачи медицинского сообщества мы запустили эксперимент, который касается обслуживания больных с хроническими заболеваниями. В чём его суть? Создаются специальные участки, к ним прикрепляется такое количество пациентов, чтобы врач мог индивидуально работать с каждым: назначать курс лечения, общаться, давать направление на госпитализацию. Статистика говорит о положительном результате эксперимента. Поэтому такая организация работы будет постепенно внедряться во все поликлиники столицы. У нас уже сегодня 60 тыс. пациентов изъявили желание перейти на такую систему взаимодействия с докторами, поскольку она даёт значительно больший эффект (кто может получить медобслуживание — см. инфографику)».
«Пилотный проект по улучшению медпомощи больным старших возрастных групп доказал свою эффективность, — уверен руководитель столичного Департамента здравоохранения Алексей Хрипун. — Например, количество экстренных вызовов среди пожилых пациентов поликлиники № 175 снизилось на 60%. Это значит, что люди поверили в своего врача, общаются с ним на регулярной основе и поводов для экстренного вызова доктора на дом нет».
Поскольку на медработников, участвующих в этом проекте, ложится большая ответственность и дополнительная нагрузка, для них введена дополнительная оплата труда. Она составляет 20 тыс. рублей в месяц для врачей и 10 тыс. для медицинских сестёр. А поликлиники, участвующие в этом проекте, будут получать гранты. Планируется, что индивидуальный план лечения смогут получить примерно 100 тыс. пожилых москвичей. Для этого в каждой поликлинике создадут участки, которые будут обслуживать не более 500 человек, и за ними закрепят отдельных врачей-терапевтов. Сегодня в Москве так работают уже 250 врачей, а к концу года их будет 400.
«Это специально подготовленные лучшие наши терапевты, которые с каждым из таких пациентов работают по индивидуальной программе, — объясняет Алексей Хрипун. — Они имеют удлинённый период врачебного приёма и возможность регулярного общения со своими подопечными, в том числе по телефону».
Время первичного приёма у таких врачей увеличивают до 40 минут, а повторного — до 20 минут. И действительно, при необходимости любой пациент сможет проконсультироваться со своим доктором или медсестрой по телефону, чтобы уточнить возникшие проблемы со здоровьем или приёмом лекарств. Совершенно очевидна выгода такого подхода для самих пациентов: врачи смогут уделять им больше времени, а также более внимательно и детально относиться к лечению.
«Я всегда жалела пожилых»...
Чтобы понять, как работает новый проект по улучшению медпомощи пожилым москвичам с «букетом болезней», мы отправились на приём к врачу Ларисе Бабенко в поликлинику № 175. Она участвует в эксперименте с самого начала — с января 2015 года.
Мой номер есть у каждого
— Лариса Борисовна, почему вы включились в этот эксперимент? Из материальных соображений?
— Что вы! Когда мы начинали, никакой финансовой заинтересованности не было. Доплату в 20 тыс. рублей стали получать только в конце этой весны. Но не скрою, это приятно.
А почему пошла? Я всегда жалела пожилых людей, видела, что им не хватает внимания. Хотя в начале, скажу честно, не очень понимала, как всё будет работать и насколько полезной и эффективной окажется моя работа. Но потом поняла, что это крайне важно. Судите сами, у нас по 500 больных, которые требуют особого внимания. Причём — все. Не как на обычном участке, где 3000 человек, но среди них и наши подопечные, и здоровые люди, которые крайне редко обращаются к врачу. У каждого нашего пациента не менее трёх хронических болезней, у них часто случаются приступы, обострения. И если раньше они в таких случаях обычно сразу звонили на «скорую», то теперь могут в любое время позвонить своему доктору. Каждому из нас выдали по телефону, и его номер есть абсолютно у всех моих пациентов...
Именно в этот момент зазвонил телефон. Из разговора было ясно, что звонит женщина, у которой подскочило давление. Лариса Борисовна объяснила ей, что ситуация жизни не угрожает, рассказала, что нужно сделать и какие лекарства принять. Попросила перезвонить, если не будет лучше.
— Вот классический случай, когда наши подопечные раньше вызывали «03» или обращались в экстренную службу поликлиники. А на самом деле с медицинской точки зрения это обычная ситуация, которую можно решить даже по телефону. Конечно, бывают такие звонки, когда сразу понимаешь, что ситуация серьёзная, тогда я немедленно организовываю госпитализацию больного. Но, как показывает опыт, они бывают не чаще, чем один звонок из десяти, а то и реже. Обычно всё решается беседой.
— Сколько вообще звонков в день бывает?
— Обычно до 25 звонков. Скажу по секрету, за эти два года ни разу не удалось досмотреть фильм в кинотеатре до конца, были звонки. Несколько раз звонили ночью. Но всё это реально важные звонки, не пустые. У нас очень добрые пациенты, без нужды они не будут звонить. Хотя у многих реально бывали такие ситуации, когда им приходилось вызывать «скорую» по несколько раз в неделю. У одной такой пациентки постоянно срывался сердечный ритм, были приступы мерцательной аритмии. Ей сделали так называемую аблацию, это высокотехнологичная медпомощь, но теперь она стала доступна, и всё — ритм восстановился, никаких срывов.
Совсем недавно был случай, когда мужчине предотвратили инфаркт. У него не было болей и жалоб, типичных для ишемической болезни сердца, и значит, сам он в обычной ситуации вряд ли пришёл бы к участковому врачу. Но у него были все факторы риска, резко повышающие вероятность развития инфаркта, и я направила его на коронарографию. Это теперь тоже несложно сделать. Обнаружили атеросклеротические бляшки в сосудах сердца, поставили два стента. В результате он избежал инфаркта, который развился бы почти наверняка. Всё это благодаря тому, что мы наблюдаем пациентов активно.
Пациенты как родные
— Что значит активно?
— Для каждого из них составлен индивидуальный план в зависимости от болезней и текущего состояния, в нём расписано, когда и какой анализ надо сделать каждому. Компьютер при приближении даты посещения врача автоматически напоминает нам об этом — загорается лампочка. (Доктор демонстрирует, как это происходит на экране компьютера, и действительно, это очень удобно.) Получив такое напоминание, мы сразу вызываем пациента на приём. Это помогает контролировать его состояние, вовремя корректировать лечение. Каких-то больных мы вызываем 1 раз в 1-2 месяца, кого-то каждую неделю или даже чаще — всё зависит от конкретного состояния. Оно улучшается — вызываем реже, возникают какие-то проблемы — чаще. Например, всех больных сахарным диабетом обязательно в плановом порядке вызываем 1 раз в 3 месяца для проверки так называемого гликированного гемоглобина. Этот анализ показывает, насколько хорошо у них компенсирована болезнь.
За два года я узнала всех своих пациентов, они стали как родные. Знаю все их диагнозы, поэтому не нужно, чтобы они рассказывали на каждом приёме истории своих болезней. Когда работаешь обычным участковым, такого контакта нет. Помню, как пациентов отбирали для этого эксперимента, их приглашали в поликлинику, объясняли, как всё будет работать, — они должны были дать на это согласие. Но далеко не все соглашались. И их можно было понять. Кто-то был очень привязан к своему участковому врачу, у кого-то были иные причины. Но сейчас мы видим, что многие даже жалеют, что не согласились тогда, и хотят включиться в систему теперь. В этом году её распространяют на всю Москву, и по-моему, это правильная и своевременная идея. Имея 22-летний опыт работы участковым терапевтом, я вижу, что для пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями такая система оказания медпомощи лучше.
Вопрос жизни
Весной во всех поликлиниках столицы стартовала программа по ведению пациентов с множественными хроническими заболеваниями. Она реально может сделать жизнь многих москвичей гораздо лучше. Почему? Что это за программа? И кто может в ней участвовать? Попробуем ответить на эти вопросы.
Пожилым людям с «букетом болезней» непросто. Хронические недуги и возраст создают массу проблем в самой обыденной жизни. Нелегко им и в лечении, у участкового терапевта не всегда есть возможность обеспечить им оптимальное наблюдение, обследование, терапию. И вот чтобы разрубить этот гордиев узел, в Москве начали программу по улучшению помощи пациентам старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями. В её основе — новые принципы работы врачей-терапевтов с пациентами пенсионного возраста, у которых есть три или более хронических заболевания.
Вряд ли надо уточнять, как много таких людей, ведь есть болезни, которые чаще бывают вместе, чем поодиночке. Вот классический пример. У больных артериальной гипертонией очень часто есть ещё и ишемическая болезнь сердца (ИБС) вместе с цереброваскулярной болезнью. У всех этих заболеваний много общего в механизмах развития, и почти каждая из них способствует развитию других недугов. Например, гипертония — это фактор риска ИБС, которая, в свою очередь, может приводить к инфарктам, хронической недостаточности кровообращения и нарушениям ритма сердца (фибрилляция и трепетание предсердий).
Люди именно с подобным набором болезней, одни из самых частых посетителей поликлиник. Новая программа призвана помочь пациентам не только с такими диагнозами, но и со многими другими заболеваниями.
Кто может участвовать в программе по ведению пациентов с множественными хроническими болезнями?
Формальные критерии по отбору таких пациентов следующие:
1. Состояние здоровья должно позволять человеку самостоятельно посещать поликлинику
2. Возрастной критерий — в программу принимают женщины от 55 лет и старше, и мужчины от 60 лет.
3. Наличие трех и более хронических заболеваний из следующего списка:
— Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь I-III стадии)
— Ишемическая болезнь сердца (ИБС), если есть одно из следующих состояний:
а) стенокардия напряжения III-IV функционального класса (Это когда есть выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, или при подъеме по лестнице на один этаж. Или даже при меньшей нагрузке, или в покое.)
б) перенесенный инфаркт миокарда;
в) реваскуляризация сосудов сердца (состояние после установки стентов или проведения операции аорто-коронарного шунтирования);
г) наличие установленного кардиовертера-дефибриллятора;
д) пациенты, пережившие внезапную смерть
— Хроническая сердечная недостаточность (с недостаточностью кровоснабжения 2А стадии и выше)
— Фибрилляция или трепетание предсердий (мерцательная аритмия) в любой форме — пароксизмальная (острые приступы), персистирующая (периодически возникающая и проходящая) или постоянная
— Церебро-васкулярная болезнь (хроническая ишемия головного мозга) если есть одно из следующих состояний:
а) вестибуло-атактический синдром — внезапная утрата ощущения равновесия, плохая устойчивость во время ходьбы или стояния, а также падения.
б) перенесенное ранее острое нарушение мозгового кровообращения, в том числе транзиторные ишемические атаки (острое преходящее нарушение кровообращения головного мозга без развития инсульта — необратимой гибели участка мозга).
— Сахарный диабет I или II типа
— Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
За этим диагнозом часто скрываются хронический бронхит, эмфизема легких, долгое течение бронхиальной астмы и некоторые другие поражения бронхов и легких.
— Бронхиальная астма
— Хроническая болезнь почек (ХБП) в стадии 3А и выше
Это повреждение почек, возникающее в результате многих заболеваний — хронических гломерулонефрита, пиелонефрита, мочекаменной болезни, гидронефроза, рака почек, а так же поражения почек при системных болезнях, артериальной гипертензии, сахарном диабете, подагре и т.д. Стадия 3А — умеренное ухудшение работы почек.
Чем ведение пациентов по этой программе отличается от обычного?
— На таких участках у врачей гораздо меньше пациентов (до 500 человек), в результате, больной получает больше внимания
— Время приема у врача увеличено, первичный прием до 40 минут, повторный — до 20 мин.
— Пациент получает возможность позвонить своему врачу по телефону, чтобы проконсультироваться по поводу приема лекарств, состояния своего здоровья и т.п.
— На каждого пациента заводится индивидуальный график (в зависимости от его диагнозов и состояния), согласно которому проводят его плановое обследование и лечение
— При необходимости пациентов специально обучают методам самоконтроля, что значительно улучшает их состояние и качество жизни
— Врачи и медсестры, участвующие в программе, получают доплату. Это лишний раз стимулирует их на более внимательное отношение к своим подопечным.
— Врачи и медсестры прошли специальные курсы обучения, и следовательно, их знания по ведению и лечению пациентов с сочетанными заболеваниями лучше, чем были раньше.
Каковы результаты эксперимента по этой программе, реально ли она улучшила состояние больных?
Эксперимент по внедрению проекта начался в 2015 году. Результаты за прошлый 2016 год показали значительное улучшение состояния здоровья и самочувствия пациентов. Так, у большинства из них удалось:
— стабилизировать артериальное давление (доля пациентов с нормализовавшимися показателями увеличилась с 26 до 74 процентов);
— стабилизировать уровень холестерина (доля пациентов с нормализовавшимися показателями увеличилась с 35 до 60 процентов);
— снизить частоту вызовов бригад скорой помощи (на 9% по сравнению с аналогичными пациентами, не участвующими в проекте).
— Количество пациентов, удовлетворенных медицинской помощью, выросло с 65 до 92 процентов.
Как происходит отбор пациентов для участия в программе?
Врачи отбирают пациентов на основе анализа данных из единой медицинской информационно-аналитической системы и амбулаторных карт. После этого доктор звонит пациенту, излагает суть программы, и приглашает принять в ней участие. Если вы согласны, то приходите на прием в поликлинику, и после проверки на соответствие указанным выше критериям, подписываете заявление на прикрепление к данному врачу. С этого момента вы участник программы.
Если вы не хотите участвовать в программе, передумали или по результатам приема выявилось, что вы не соответствуете указанным критериям, то просто продолжаете наблюдаться у участкового врача терапевта, как и раньше.
